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Les TBs bloquent également l'exocytose d'autres neurotransmetteurs: noradrénaline, dopamine, sérotonine, GABA, calcitonine gene related peptide, substance P, au niveau d'autres terminaisons nerveuses périphériques, ce qui expliquerait leur effet de modulation des messages afférents en particulier nociceptifs []. L'action des TBs est réversible après un delai qui varie en fonction du sérotype.

La récupération anatomique et fonctionnelle des synapses est complète. Elle serait liée au renouvellement des molécules pré-synaptiques clivées par la toxine ; le rôle de la repousse précoce de néo-terminaisons nerveuses transitoires est controversé [18]. Les TB n'altèrent ni la production ni le stockage des neurotransmetteurs, elle n'entraînent ni inflammation, ni dégénérescence neuronale [2].

Il a fallu attendre plus de 50 ans après la découverte du Clostridium Botulinum par Pierre Emile Van Ermengem enpuis l'isolement et la purification de la TB de type A par Hermann Sommer au début des années 50, pour qu'un usage thérapeutique potentiel des TBs soit envisagé [9].

C'est Vernon Brooks qui rapporta le premier qu'une injection intramusculaire directe de TB-A dans un muscle hyperactif ex-vivo y induisait une relaxation réversible [10]. En Alan Scott, ophtalmologue, rapportait l'effet d'une injection de Toxine botulique A dans un muscle oculomoteur chez le singe [11], en il publiait la première application humaine dans le traitement d'un strabisme [12].

Ainsi depuis le début des années 80 les TBs type A et B sont couramment utilisées en clinique humaine, sous forme d'injections focales intra-tissulaires. Injectées sélectivement et à dose adaptée les plus fortes doses thérapeutiques maximales utilisées sont 30 à 40 fois plus faible que la DL50 du singe elles induisent une paralysie transitoire prolongée de l'organe cible hyperactif muscle strié, lisse, glande sudoripare et ce avec une remarquable innocuité pour de tels poisons [37].

Leur usage est actuellement proposé dans plus de 50 indications [13], dernièrement la mise en évidence d'une action sur les voies afférentes en particulier nociceptives à encore élargi leur champ d'application []. L'usage de la TB-A en urologie fut rapporté pour la première fois par Dysktra et al.

Schurch et al. Rapp et al. Maria et al. Il n'existe pas à l'heure actuelle d'équivalence de dose fiable entre les différents produits. Pour l'heure aucune spécialité de toxine botulique n'a reçu d'AMM pour un usage urologique en France. Les articles en langue française ou anglaise, publiés jusqu'en octobrerapportant les résultats d'une étude clinique originale concernant les injections de TB dans la paroi vésicale pour trouble mictionnel neurogène ont été sélectionnés sans autres limites.

Les TB bloquent l'exocytose des neurotransmetteurs au niveau des terminaisons nerveuses pré-synaptiques périphériques, préférentiellement cholinergiques.

Toxines botuliques : applications urologiques

Injectées dans un muscle strié elles bloquent la transmission neuro-musculaire au niveau des plaques motrices et entraînent une parésie transitoire et réversible de ce muscle chimiodénervation. L'observation d'un effet semblable sur d'autres organes sous commande parasympathique cholinergique muscles lisse du sphincter inférieur de l'oesophage, glandes sudoripares au cours de l'achalasie ou de l'hyperhydrose a justifié les premières injections de TB-A dans le muscle lisse vésical pour traiter l'hyperactivité detrusorienne neurogène HD-n.

Des observations expérimentales et cliniques récentes suggèrent également une action des TB sur la voie afférente d'origine vésicale. Elles bloqueraient la libération par l'urothélium ou le sous urothélium de différents médiateurs Ach, ATP, NGF en réponse à différents stimulis distension, pression, inflammation chronique.

Ces médiateurs seraient eux mêmes impliqués dans la régulation du message afférent vésical [,23].

Ces observations constituent la base théorique des injections pariétales vésicales de TB pour traiter des symptômes liés à des anomalies de la voie afférente vésicale tels que l'urgence mictionnelle ou les douleurs.

La technique initialement décrite par Schurch et al. Sous contrôle visuel cystoscopique rigide ou souple à l'aide d'une aiguille souple endoscopique aiguille d'injection d'agent comblant sous urétéral, modéles pédiatriques.

Le matériel à usage unique dédié à ces injections au travers d'un cystoscope souple n'est pas disponible en France à ce jour. Le trigone est épargné en raison du risque théorique d'induire un reflux vésico-rénal. Cette technique a été utilisée pour la majorité des patients rapportés dans la littérature Figure 2. Récemment plusieurs équipes ont modifié le nombre et le site des injections : 10 à 50 sites, injections trigonales ou sous urothéliales [24,16,25].

Seule la réduction à 10 sites d'injection pour une dose totale de unités a été comparée à court terme à la technique initiale en terme d'innocuité et de résultat équivalence en analyse intérim [26]. Une étude pilote a montré que l'injection trigonale de TB n'induisait pas de reflux vésico-rénal chez des patients non neurologiques [27].

Selon le statut neurologique des patients sensibilitél'injection détrusorienne de TB est réalisée sous anesthésie locale instillation vésicale de lidocaïnespinale ou générale chez des patients ambulatoires ou hospitalisés 24 heures. Au cours des lésions médullaires incomplètes et chez certains patients atteints de SEP, une hyperalgésie a pu être observée justifiant une anesthésie générale ou locorégionale lors de la ré-injection.

Un délai de 3 mois est recommandé entre 2 injections de toxine botulique vésicale. Pour les patients recevant également de la TB pour des indications non urologiques spasticité en l'attente de données plus précises il semble prudent de respecter le même délai entre 2 injections quels qu'en soient les sites.

L'hypothèse d'une diffusion systémique de la toxine, observée pour des usages non urologiques de la TB a été retenue, cependant sans preuve électromyographique. Les conséquences des injections vésicales de TB sur la vidange vésicale varient selon la dose utilisée, les critères d'évaluation et les équipes cf infra.

Les deux populations les plus représentées sont les traumatisés médullaires et les patients souffrant de sclérose en plaques. Dans la majorité des études les patients vidaient exclusivement leur vessie par auto-sondages avant l'injection de TB du fait d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne associée.

L'effet thérapeutique de la TB débute 5 à 20 jours après l'injection.

Il est transitoire et dure en moyenne 6 mois mois nécessitant des ré-injections régulières. Deux équipes rapportent les résultats d'injections répétées de TB-A [43,44] 4 cycles à 9 cycles avec un maintien du résultat au fil des réinjections, un délai inter-injection stable 8 à 11 mois et une compliance vésicale conservée après un maximum de 9 cycles [44].

L'apparition de résistance à la TB-A après injections répétées n'est pas signalée par ces équipes elle n'est cependant pas sytématiquement recherchée puisqu'il ne s'agit pas d'études de cohortes exhaustives. Pistolesi et Reitz [30,45] rapportent 3 cas de résistance acquise après injections répétées de TB-A 5 à 7 cycleschez 3 patients traumatisés médullaires. Une étude confirme une durée d'action courte limitant l'intérêt clinique de la toxine B tout en apportant la preuve de son efficacité dans l'IHDN niveau 1c [38].

Une étude a comparé l'efficacité des injections de TB-A à celle des instillations de résinifératoxine pour traiter l'IHDN et conclut à la supériorité de la TB-A en termes de continence et de capacité vésicale [46]. La résinifératoxine était contre indiquée en cas de reflux vésico-rénal contrairement aux injections de TB.

Le principe et la technique d'usage de TB pour traiter l'IHDN des enfants porteurs d'anomalies de fermeture du tube neural sont les mêmes que chez l'adulte. La sédation est toujours utilisée chez l'enfant. L'influence de la technique d'injection : nombre de sites, dilution, sur l'efficacité reste peu documentée. La dose optimale pour éviter la rétention et la nécessité d'un recours aux autosondages pour les patients ayant une miction conservée, reste à définir sclérose en plaques ou maladie de Parkinson en particulier.

Schulte-Baukloh et al. Ils observent tout de même une augmentation du résidu post-mictionnel. Pour l'heure tout candidat à l'injection de TB doit être averti du risque de rétention et capable de s'autosonder avant le traitement.

Des données plus matures demeurent néanmoins nécessaires. L'injection de TB vésicale chez les enfants porteurs d'un spina bifida présentant une IHDN réfractaire aux anticholinergiques pourrait être une solution d'attente efficace et peu invasive, permettant de protéger le haut appareil de ces enfants et pour certains d'entre eux d'être continents précocement. Elle permet de retarder le recours à la chirurgie d'agrandissement vésical.

Plus encore que chez l'adulte, la nécessité des ré-injections de TB-A à très long terme à vie depuis caries incipiente slideshare petite enfance exige une confirmation de la stabilité des résultats ainsi qu'une évaluation du coût et de l'acceptabilité. Aucun effet secondaire sévère n'a été rapporté suite aux usages urologiques des TBs [28,31,43,51]. Cependant l'innocuité à moyen terme ans et au-delà des TBs dans ces indications reste à démontrer.

Les données disponibles sur les ré-injections maximum 9 pour la vessie sont encore rares mais ne font état d'aucune boat rides in gloucester ma vésicale ou sphinctérienne au plan urodynamique [43,44] compliance ou histologique [52] ni d'un surcroît d'effet secondaire ou de résistance acquise.

L'efficacité des injections répétées nécessite également une confirmation par des données à long terme prenant en compte les échecs secondaires, les abandons, leurs causes et utilisant une définition claire de la durée d'action objective ou subjective fonction du confort du patient. Une première évaluation du coût des injections est disponible. Ces informations médico-économiques participeront à déterminer la place exacte des injections vésicales de TB dans le traitement des troubles mictionnels neurogènes.

Les injections focales de toxine botulique dans la paroi vésicale pourraient tenir une place majeure dans l'arsenal thérapeutique des troubles mictionnels neurogènes.

Elles constituent une alternative mini-invasive sûre et efficace entre échec des traitements pharmacologiques conservateurs et recours à la chirurgie classique. Le traitement à court terme mois de l'incontinence par hyperactivité détrusorienne de l'adulte est l'indication urologique d'usage de TB la mieux validée. Une évaluation soigneuse des résultats à plus long terme permettra de définir la place exacte de ce nouveau traitement dans l'arsenal thérapeutique de la neuro-urologie.